Dr. Sebastião Amoêdo

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Por Prof. Sebastião Amoêdo

Economia da Saúde, não preciso disso

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Prof. Sebastião Amoêdo
Conselho de Minerva

A reação de muitos profissionais de saúde é, não raro, uma total aversão a outros estudos que não aqueles vinculados ao seu mister profissional. E este, até bem pouco tempo, era considerado exclusivo para aqueles vocacionados para a Ars Curandi – a “Arte de Curar”.   

Mas a população brasileira cresceu muito, de 50 milhões no início da década de 1950, para cerca de 210 milhões nessa década de 2010. O Rio de Janeiro, segundo o IBGE, tem 82 mil novos habitantes a cada ano, entre nascimentos e migrações. A demanda por saúde cresce nessa mesma proporção, exigindo investimentos e custeios cada vez mais expressivos.

Saúde custa recursos, públicos ou particulares. E, lamentavelmente, não há recurso, seja ele humano (médicos, enfermeiros, laboratoristas, atendentes etc.), instalações físicas (ambulatórios, postos, hospitais), transportes (ambulâncias, helicópteros, aviões), equipamentos (de imagem ou outros), tecnológicos (sistemas para atendimento e os de diagnóstico), pesquisas (de medicamentos ou novos tratamentos), sem haver um insumo básico: Dinheiro.

Dinheiro ainda não nasce em árvore. Ele é obtido com o suor de cada trabalhador ou investidor e recolhido por imposição, o famoso imposto, pelo Estado.  

Para que todo o dinheiro destinado à saúde chegue ao destino final, são necessários vários estudos de Economia da Saúde. Desde a verificação das suas necessidades, aos seus custos, ou despesas exatas e sua correta aplicação.

Se ainda assim alguém possa achar que a Economia não tem nada a ver com a Saúde, basta saber que quem oportunizou os estudos de Economia da Saúde no Brasil foi a criação do SUS, como veremos mais a seguir.

Por enquanto ainda estamos tentando mensurar quanto vale a sua saúde. Não deixe de ler o primeiro artigo “O valor da sua saúde”. Lá você saberá com mais detalhes que em 1963 o economista americano Kenneth Arrow (1921-2017), Nobel de Economia de 1972, introduziu na academia fundamentos sobre os aspectos econômicos da saúde. E aí, desde então, o tema vem sendo discutido e está em permanente evolução.

Prosseguindo a trajetória iniciado por Arrow, Alan Williams (1927-2005), Professor de Economia da Saúde da Universidade de York, no Reino Unido da Grã Bretanha, dividiu academicamente a disciplina em oito tópicos, criando o seu “Diagrama Canalizado”.

Pelo Diagrama Canalizado, em primeiro lugar, ele sugere a identificação e a compreensão de tudo aquilo que influencie a saúde, além da assistência médica propriamente dita. Nesse conteúdo estariam em análise todos os fatores sociais geradores de boas ou más condições de saúde, desde as averiguações sanitárias tais como água potável e esgoto chegando até às percepções das pessoas manifestas em suas práticas de higiene pessoal e ambiental e as posturas fundamentadas em crenças religiosas ou não, como por exemplo a não aceitação de transfusões de sangue ou crendices tais como não ingerir manga com leite. Climatologia e ocorrência de intempéries também teriam de ser analisadas. O primeiro estudo do Diagrama Canalizado é bastante abrangente.

O segundo conteúdo seria a adoção de um conceito do que seja saúde e seu valor, propondo mensurações até mesmo por índices financeiros. Tal objetivo apresenta-se quase impossível, pela extensa presença de aspectos subjetivos de como valorar a vida de todos e de cada um. As múltiplas abordagens exigiriam cálculos de elevadas correlações.

Se tentarmos mensurar o valor de uma vida humano teríamos de iniciar pelos pelos seus estágios cronológicos e por sua portabilidade de potência. Pelo saber Platônico – um dos mais importantes filósofos da história –  cada ser é o que é e por aquilo que possa vir a ser. Assim, uma criança, mesmo pobre, poderá dar uma grande contribuição para a humanidade, por vezes, maior do que aquela que nasceu em berço rico. Qual das duas vale mais: a criança rica ou a criança pobre? Qual merece ser atendida primeiro em suas necessidades de sobrevivência?

O mesmo processo de decisão atinge adultos e idosos num emaranhado de hipóteses de dificílima harmonização.

Mas há que se estimar todas essas ponderações, porque a realidade mostra que nem sempre a assistência de saúde será para todos e não raro seus agentes se verão na imperiosa necessidade de fazer opções, entre atender as demandas de saúde, ou de “completo bem-estar físico, mental e social” como preconiza a Organização Mundial de Saúde, tendo de escolher entre uma criança pobre ou uma criança rica, ou uma criança e um jovem, ou um jovem e um idoso.

Em terceiro lugar, no Diagrama Canalizado, A. Williams apresenta a importância do levantamento de toda a demanda por saúde. Num país de dimensões continentais como o Brasil essa pesquisa é extremamente importante e multifacetada. As necessidades de saúde do Sul não são necessariamente iguais às da Amazônia e vice-versa. A esse estágio nós brasileiros temos de compreender que nossa realidade não é uma só, havendo diversos “brasis”. No Estado do Rio de Janeiro, razão desse Observatório, também podem ser sentidas diferenças entre uma região norte acalorada e uma região sul montanhosa, com temperaturas muito mais amenas. Climas diferentes, reações físicas diferentes, demandas por saúde diferentes.

Onde há demanda há de ter oferta. E este seria o tópico de número quatro de A. Williams.  A identificação de toda a rede de serviços de saúde, seja ela custeada pelo poder público ou pela iniciativa particular, esta de caráter oficial ou paralelo. Ou seja, todo o conjunto de unidades de saúde formalmente constituídas: postos, clínicas e hospitais e até mesmo aquelas pessoas físicas que façam intervenções de assistência informal como as doulas ou parteiras tomando apenas esse exemplo.

O quinto conteúdo: a avaliação microeconômica a nível de tratamento. Esse talvez seja o conteúdo mais delicado, principalmente quando são analisadas terapias imprevisíveis e a custos expressivos. A difícil escolha entre a criança e o idoso, o letrado e o iletrado, principalmente por ocasião de situações de notória precariedade como nas catástrofes.

Esse tema é, sem dúvida, um dos mais complexos. No primeiro artigo introduzimos a questão do valor de uma vida e a curiosa realidade de um cão valer mais do que um ser humano. Para valorar a vida há que se ponderar não apenas aquilo que ela é, mas também a sua potencia, ou seja, aquilo que poderá vir a ser. O cálculo fica então cada vez mais complicado, repetindo, quando as terapias são imprevisíveis e a custos elevados.

Há ainda as escolhas entre o tratamento da doença crônica ou da terminal versus a doença transitória.  Nesse momento é necessário estar altamente fundamentado no item dois que conceitua saúde e valor para tentar adotar a opção de escolha correta de investimento. Sem dúvida um dos momentos dos mais amargos dentre as escolhas de destinação de recursos financeiros.

O sexto conteúdo do Diagrama Canalizado propõe analisar o “equilíbrio de mercado”. Mais uma vez usar a balança entre procura e oferta, região a região. Quem precisa e quem deve receber prioritariamente os recursos destinados à saúde.

Os investimentos com saúde preventiva e os gastos com saúde curativa são vultosos. Por ocasião do advento da Aids só foi possível sensibilizar os governos para a prevenção quando lhes foi mostrado que as despesas com os tratamentos seriam muito mais expressivas. Deixando bem claro: saúde custa investimento e despesa, traduzindo para a língua dos planejadores “verbas de investimentos e custeio”. Não basta construir e equipar um hospital com recursos físicos e humanos, é preciso mantê-lo. Isso custa muito dinheiro. Dinheiro que muitas vezes sai para caminhar outros caminhos que não os da saúde. Pretendemos analisar o tema em outras ocasiões.

A sofisticação da proposta de Alan Williams fica ainda mais clara no item sete: Avaliação a nível de sistema. Todos os agentes de saúde, públicos ou particulares, formais ou informais, formam um conjunto de recursos que podem ser utilizados a qualquer momento. Se estiverem trabalhando com integração e harmonia constituem um sistema eminentemente aberto, ainda que cada unidade se constitua num sistema fechado. O Sistema Único de Saúde, o nosso SUS, foi idealizado de maneira perfeita, como um grande sistema.  Você está rindo criticando que ele não funciona, então vamos para a ultima proposta de conteúdo de número oito do mestre Williams.

Oito: Mecanismos de Planejamento, Orçamento e Monitoração. Aqui complicou. Planejar e orçar é prever. É tentar deslumbrar o futuro. Missão quase impossível. Quase, porque tem muita gente boa fazendo isso. Excelentes profissionais em todas as esferas de governo e da iniciativa particular se dedicam a pensar o futuro da saúde e prover os recursos necessários para a sua devida atenção. Mas, infelizmente, somos fracos, muito fracos na monitoração. Tribunais de Contas são a solução?! Acho que você que é do Rio de Janeiro já esboçou um sorriso incrédulo.

Lamentavelmente temos de concordar com esse sorriso maroto. E é por isso que nasceu esse Observatório que vai pouco a pouco ganhando a expressividade que merece. Vamos entrar nesse bambual (bambu cria um emaranhado excelente para ninho de serpentes) e tentar traduzir os números da saúde. Acho que todos queremos saber quanto gasta a unidade de saúde da sua esquina. Quanto recebeu a Prefeitura da sua cidade. Só aí poderemos cobrar exercendo a verdadeira cidadania. Confiar em Tribunais de Contas, talvez daqui a alguns anos.

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