Saúde pública

Seguro Saúde – Comentários

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Comentário de Carlos Henrique Assunção Paiva sobre o artigo “A EXTINÇÃO DO SEGURO SOCIAL E A IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO POLÍTICA: REPERCUSSÕES SOBRE A SAÚDE NO BRASIL”

Doutor em Saúde Coletiva, Historiador e Pesquisador no Observatório História e Saúde da Fiocruz

O destino do SUS, seja como um projeto técnico-assistencial, seja como uma reforma que, em tese, transformaria as condições de existência no pais, tem ocupado a atenção de pesquisadores, pensadores e agentes políticos com especial atenção nos últimos anos. De certa forma não muito diferente do seu contexto gerador (anos 70/80) e de sua trajetória ao longo dessas décadas, não parece haver hoje consenso sobre a melhor forma de institui-lo como uma realidade de fato. Os mais incrédulos diriam que, qualquer que seja o arranjo possível, não será suficiente para manter um empreendimento deste porte em um pais de dimensões continentais.

Por esta via fortalecem-se as mais diversas posições contrárias ao atual sistema de saúde. Uma delas se vê no texto em tela. Seu autor defende o modelo do seguro social, modelo que os apoiadores do SUS considerariam superado na realidade institucional da saúde no pais. Vejamos alguns dos principais argumentos do autor:

  • “A extinção do seguro social fundamentou-se estritamente em razões de natureza política e ideológica” (p. 4). Nosso conhecimento sobre o processo de formulação de políticas sociais, a que incluímos as de saúde, nos permite dizer que não é possível separar razões técnicas das políticas e ideológicas. Nada poderia ser mais ideológico do que a crença em uma técnica desprovida de conteúdo ideológico e intenções políticas. Tanto é assim que, de fato, tendo a extinção do seguro social sido atravessada por vigoroso debate político e ideológico em seu derradeiro fim, o mesmo pode ser dito quanto a sua criação. Se tomarmos como marco o início dos anos 1920 (lei Eloy Chaves) como o início da trajetória da chamada medicina previdenciária no Brasil, não poderemos deixar de contextualiza-la no crescente movimento sindical que fazia explodir greves e diversificado movimento social que significou, dizem os historiadores, importante foco de instabilidade política e institucional naqueles anos. O cenário é o da crise da Primeira República, seu desfecho é conhecido: a Revolução de 30. Vargas, aliás, de forma inegavelmente organizada, empreenderá a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensão, num movimento de organização corporativa (cidadania regulada) em que os serviços prestados pelos IAPS serviriam como moeda de troca nas relações com o político gaúcho. Nada mais político.
  • Falta ao texto “contexto e compreensão histórica”. Os argumentos encontram-se desapegados da realidade concreta, portanto, do ambiente de determinações sociais, políticas e econômicas que, tal como o SUS real, conformaram a medicina previdenciária real oferecida aos segurados ao longo de décadas. A título de exemplo, voltemos ao período Vargas: segundo nos conta Oliveira e Teixeira (1985), o longo período em que esteve à frente do poder, o presidente e seus “técnicos” imprimiram uma política de restrição de gastos vigorosa aos IAPs. Mais do que isso: a legislação previdenciária durante a sua gestão engendrará uma separação entre previdência e assistência à saúde que terá importantes consequências, inclusive sanitárias. Na prática, assistimos a toda sorte de restrição ao acesso à saúde, e a redução de gastos per capita com saúde (a despeito da elevação dos custos com assistência) é o mais importante fato no período. A cobertura definida pela lei Eloy Chaves foi cuidadosamente revista, restringindo-se, no período Vargas, cada vez mais ao beneficiário direto (e menos aos familiares e “habitantes da mesma residência”, tal como definido antes). Não à toa, naquele período, as caixas transformaram-se em entidades saudáveis financeiramente, mas restritivas na redistribuição de seus recursos aos seus beneficiários doentes. É verdade que a queda do ditador, em 1945, reverteria essa política, abrindo-se, a partir do governo Dutra, as porteiras para uma política de distribuição de recursos, de criação e de fortalecimento de estruturas hospitalares complexas (que consagrariam o chamado hospitalocentrismo no pais), e de, sobretudo, radicalização de uma política de contratação de serviços (convênios), cujo modelo de remuneração (por unidade de serviço) conformaria um dos mais conhecidos focos de corrupção e de relações público-privado daninhas à coisa pública. Em termos gerais, seu legado foi: altos custos, baixa cobertura relativa. E mais: durante o regime militar, quando esses institutos seriam unificados, vemos o surgimento de uma vigorosa rede hospitalar privada (criada graças à generosos recursos públicos) que, mais adiante, representariam imensa dificuldade institucional para a composição do SUS. Sendo assim, um dos problemas que o SUS tem que lidar é justamente com um aparato e tradição corporativa e previdenciária na saúde. Um passado que, de alguma forma, não nos deixa. Dito claramente: um dos problemas estruturais do SUS diz respeito justamente à superação do modelo previdenciário (ou sua superação relativa).
  • Ainda na primeira metade do texto, é referida uma burocracia estatal e uma conduta de nomeação política supostamente como inerentes aos sistemas de saúde universais. Posto de tal forma, o autor inverte a relação entre causa e consequência. Na verdade, como dito acima, o SUS lida com uma herança político-institucional que se revela incompatível à sua lógica. Um sistema que se pretende transparente e participativo, por exemplo. Pelo menos, assim é previsto nos diferentes mecanismos que o normatiza e o regula. Haveria algo mais compatível com a experiência dos IAPS do que a existência de uma “burocracia estatal”? A “burocratização”, entendida como a criação e multiplicação de órgãos e funções, mecanismos de controle administrativo e interferência na gestão pública é legado do período Vargas, inclusive naquilo em que o político mais foi bem “sucedido”: a criação de um forte aparato de base corporativa. Nele estava, como parte essencial, a medicina previdenciária.
  • É sob estas bases que se assentavam o sistema previdenciário no pais, e seria sobre elas que ainda se encontraria, caso não fosse instituído o SUS. O SUS, portanto, é uma tentativa, de relativo êxito, de rompimento com tudo aquilo que o autor entende que sejam seus elementos constituintes. Não são, é contra eles que o SUS se volta, e não à-toa encontra-se ameaçado. Por exemplo, a discussão sobre dengue, referida no texto, tratada como uma espécie de incompetência do atual sistema de saúde, mais uma vez, não pode ser descontextualizada das questões que envolvem o chamado pacto federativo brasileiro, sobretudo em uma cidade – o Rio de Janeiro – que fora capital federal, que nos legou importante aparato assistencial (em especial hospitais dos IAPs) que ainda relevam imensas dificuldades de integração com unidades geridas por outros níveis de poder. Rede, portanto, não é um desafio meramente técnico, mas essencialmente político. E o que dizer sobre o imenso legado (fruto dos obscuros convênios com o Inamps) de hospitais privados que, no seu conjunto, revelam-se pouco aderentes ao sistema de saúde?
  • Os comentários do autor relativos a Estratégia Saúde da Família não são condizentes com o que é definido pela política e, em boa medida, com aquilo que a ESF tem colocado em prática. Em primeiro lugar, as equipes não cobrem exclusivamente, por missão institucional, regiões pobres. Mais da metade da população brasileira hoje encontra-se coberta por esta iniciativa. Essa cobertura confere importante visibilidade à política, daí nos últimos anos tem crescido a quantidade de trabalhos que tem avaliado seus resultados. Não parece haver dúvidas quanto ao papel positivo com relação à vários indicadores de saúde. É verdade que seu sucesso impõe tensões. À medida que a cobertura se expande, se expõe dificuldades, na forma de referência e contrarreferência, à gestão da rede. Aliás, a própria noção de uma “rede” começa a ser revisitada. O fato é que a mal compreensão da experiência da ESF (e, portanto, da Atenção Primária em Saúde) pode revelar um vício de origem em termos de análise do autor: o foco no hospital como solução para os complexos problemas sanitários do pais. Uma herança, diga-se de passagem, da lógica previdenciária.
  • Não é fácil avaliar ações de saúde. O que seria uma melhora decorrente das ações de uma intervenção ou política? E o papel das condições gerais de vida? O SUS, pelo menos no plano do discurso, jamais se enganou quanto a isso. Sua perspectiva de saúde alargada, jamais médico-centrada ou hospitalocêntrica, aponta para uma perspectiva do bem-viver, cuja ideia de “promoção”, não pode ser desconsiderada. Não tratamos exclusivamente de assistência médica, mas de participação e vida em comunidade, de “vínculos”, de academias de rua, enfim, temos uma percepção de saúde cujo raciocínio epidemiológico dos indicadores não se mostra capaz de de todo capturar. Seríamos melhores se radicalizássemos uma perspectiva de saúde mais médico-centrada do que já temos? Uma percepção de saúde restrita à dimensão assistencial e biológica? Não cremos. Com isso não queremos fazer pouco dos importantes gargalos assistenciais a que o autor se ocupa, com justa razão, em seu texto. O que discutimos é se a reinstauração de um modelo assistencial que, em sua experiência histórica, centrou-se na máquina hospitalar e ambulatorial, seria a saída? Jogaremos, como se diz, a água do bebê junto com a criança?
  • A experiência internacional, aliás, não tem revelado que sistemas de saúde social-democratas (beveridgianos), financiados por impostos (e não por contribuições diretas) não seriam o que apresentam melhor custo-benefício? Não seriam os mais resistentes, inclusive, às cíclicas crises pelas quais passa o capitalismo? Seguro social, ao que tudo indica, revela bons patamares de financiamento em tempos de pleno emprego, e quando não vive a fase áurea? Atente-se, por exemplo, para a experiência alemã.
  • Um último comentário, agora em tom corretivo, o Mais Médicos não se limitou a “instalar médicos estrangeiros em localidades desprovidas de estrutura”. Em primeiro lugar, estrangeiros só eram contratados na ausência de médicos brasileiros, que sempre foram prioridade no programa. Em segundo, e certamente um dos aspectos mais importantes da iniciativa, o Programa abordou a formação qualitativa de médicos, aliás, uma das heranças do modelo previdenciário. Como já mencionamos, o processo de formação de médicos nesse modelo sempre teve como centro o hospital. Nos últimos 50 anos, contudo, muitas são as críticas ao processo de formação de profissionais médicos nos chamados hospitais universitários. Entre os problemas mais importantes sempre esteve a capacitação de médicos para lidar com assistência de base curativa e individual e, eventualmente, com doenças raras. Ao impor ao estudante de medicina o cenário a Atenção Primária como espaço formativo, o Programa tenta inverter uma longa tradição de formação de médicos no Brasil. Nesse espaço o jovem terá que lidar com equipes, com formas de trabalho mais integradas, integrais e, tão importante quanto, lidará com as situações clínicas mais prevalentes na sociedade brasileira. Justamente será treinado para lidar com aquilo que justamente será mais demandado.

Por fim, a despeito da posição contrária à proposta defendida pelo autor em seu texto, parabenizo-o pela discussão que, em termos gerais, é bastante relevante.

Referência:

OLIVEIRA, Jaime de; TEIXEIRA, Sonia Fleury.(Im)previdência social: 60 anos de história da previdência social. Petrópolis: Vozes. 1985.

2 comentários em "Seguro Saúde – Comentários"

  1. Ana laura disse:

    O fato é que precisamos apenas de duas coisas para melhorar a saúde e os outros serviços públicos: Medidas contra a corrupção e uma boa gestão do dinheiro público.

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