Saúde pública

A EXTINÇÃO DO SEGURO SOCIAL E A IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO POLÍTICA: REPERCUSSÕES SOBRE A SAÚDE NO BRASIL

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José Acylino de Lima Neto

 

Os meios de comunicação tornaram públicos, recentemente, em forma de denúncia, dois casos dramáticos. O primeiro descrevia o esforço de uma filha cuja mãe, com suspeita de aneurisma cerebral, acabou falecendo por ruptura do mesmo, após fracasso de uma obstinada busca por atendimento, que incluiu recurso judicial. O segundo relatava um período de meses, durante o qual uma doméstica buscava desesperadamente assistência para um tumor de mama, que crescia e se alastrava a olhos vistos, sem nada conseguir. Ao negar-lhes acesso, fica claro que o atual modelo conferido ao sistema público de saúde brasileiro submete pacientes e famílias a sofrimentos intensos e prolongados, equiparáveis aos impostos pela tortura. Ao dano físico sobrepõe-se ainda o moral; enquanto ações demandadas indispensáveis, como as acima, envolvendo risco de vida, são negadas aos milhares, outras tantas, não solicitadas e sem premências, são rotineiramente executadas. A insatisfação da população decorrente desse contexto vem sendo expressa ano a ano pelas pesquisas de opinião pública, que apontam a saúde como o principal problema do país. Em 2015, levantamento encomendado pelo Conselho Federal de Medicina ao Instituto Datafolha apurou que 93% da população brasileira desaprova o desempenho do setor.

A verificação desse quadro desolador desvenda uma imensa contradição. Ao mesmo tempo em que o Brasil, como Estado membro da Organização Mundial de Saúde (OMS) e em obediência a preceitos constitucionais, comprometeu-se com a busca da cobertura universal em saúde, na prática sucederam-se ações que o afastaram desse objetivo. Entre estas prevaleceu a extinção do seguro social no país.

O seguro social no Brasil – A relevância desse instrumento na construção da cobertura universal em saúde é destacada pela Dra. Margaret Chan, Diretora Geral da OMS: “há evidência abundante que demonstra que o angariar de fundos através da obrigação de pré-pagamentos é a base mais eficiente e mais equitativa para aumentar a cobertura populacional. De fato, dessa forma os ricos subsidiam os pobres e os saudáveis subsidiam os doentes. A experiência mostra que esta abordagem funciona melhor quando o pré- pagamento provém de um grande número de pessoas, resultando na subsequente agregação de fundos para cobrir os custos de cuidados de saúde para todos”. Por conseguinte, não há dúvidas quanto ao significado que a OMS confere ao seguro social como meio para financiar e viabilizar a cobertura universal. De fato, foi pelo seu uso preferencial que muitos países europeus tornaram-se pioneiros na conquista desse objetivo.

No passado, o Brasil percorreu esse mesmo caminho, impulsionado por reivindicações oriundas das classes trabalhadoras. A primeira conquista ocorreu em 1923, com criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). O desejável aumento da população segurada, que confere maior estabilidade financeira aos fundos3, veio logo em seguida, na década de 30, com a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), e posteriormente, em 1967, quando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) acolheu todos os segurados dos extintos IAPs. Essa evolução fortaleceu financeiramente a medicina previdenciária habilitando-a a responder pela maior parte dos investimentos em saúde no país.

No mesmo período em que o seguro social se expandia no país, uma revolução científica e tecnológica incorporava continuamente ao conhecimento médico uma série de avanços, condicionando, em todos os países, uma extraordinária elevação dos custos da assistência à saúde. No Brasil, a incorporação desses avanços pelo setor público brasileiro destacou-se nas unidades de saúde previdenciárias, que, em muitos casos, tornaram-se melhor equipadas que as universitárias. O aumento de gastos decorrente desse processo tornou-se, então, alvo de críticas veementes. Rotulada como expressão de um suposto modelo médico assistencial privatista e de uma atenção indevida à população enferma pelo movimento denominado Reforma Sanitária (MRS), a medicina previdenciária sofre um progressivo processo de esvaziamento, até ser definitivamente extinta em 1993.

Consequências da extinção do seguro social – Com o fim da assistência vinculada ao seguro social, a conquista da cobertura universal sofreu um imenso retrocesso. Uma parcela constituída por 78,6% da população brasileira perdeu a cobertura médica previdenciária direta ou indireta a que tinha direito e viu-se privada da única alternativa capaz de lhe prover acesso à prática médica atualizada. Ao mesmo tempo, aumentou de 21,4%, em 1993, para 75,3%, nos dias atuais, o percentual de brasileiros com acesso restrito a serviços públicos de baixa qualidade6,. Privados do seguro social, trabalhadores com maiores recursos começaram a migrar para o seguro privado. Esse movimento fez crescer o número de beneficiários deste tipo de seguro, que passou de 30 para 50,3 milhões nos últimos 25 anos. Contudo, sua cobertura restringe-se hoje a 24,7% do total da população brasileira
. Esses números não deixam qualquer dúvida sobre qual das duas modalidades de seguro é efetivamente capaz de contribuir para a universalização.

A extinção do seguro social fundamentou-se estritamente em razões de natureza política e ideológica, ignorando sua longa trajetória de benefícios ofertados ao Brasil e ao mundo. Atribuía à participação privada na medicina previdenciária do Brasil o aumento de gastos assistenciais que se verificava em todos os países, inclusive na Inglaterra, onde a saúde era totalmente estatizada. Então, como habitualmente ocorre nessas circunstâncias, surgiram os paradoxos que hoje compõem o conjunto anárquico em que se transformou o sistema de saúde no país.

Na década de 80, enquanto eram contemplados com o direito constitucional de acesso à saúde, os brasileiros viam-se desprovidos do melhor instrumento para transformá-lo em realidade3. O fim da medicina previdenciária abria um imenso espaço ao crescimento do seguro privado, hoje predominante no setor11,12. Iniciava-se, então, uma trajetória que acabaria por levar à instalação de um conturbado e polêmico modelo de sistema de saúde no Brasil.

Surge um novo modelo de sistema de saúde – Com o fim dos recursos previdenciários o setor público retraiu-se seguidamente, respondendo hoje por apenas 47% do gasto total em saúde. Essa trajetória resultou num progressivo sucateamento da rede pública e distanciou o país do modelo adotado pelas nações que efetivamente alcançaram a cobertura universal, onde o gasto público corresponde em média a 73% do total.  Dessa forma, implantou-se no Brasil um modelo amplamente criticado, quase que exclusivo dos EUA: predomínio do gasto privado, ineficiente (gastos totais de 17% do PIB contra cerca da metade nos países europeus), responsável por cerca de 30 milhões de cidadãos desassistidos e capaz de levar segurados a enfrentar cobranças estonteantes. É, ainda, qualificado como fragmentado, desigual, caro, movido pelo lucro e perdulário.

O questionamento ao desempenho do seguro privado de saúde vinha sendo, há muito, questionado nos Estados Unidos; em 1997, cerca de 1000 projetos de lei estaduais e 100 no Congresso tramitavam com o intuito de impedir suas falhas. Quase 20 anos depois, a despeito dos esforços para superá-las, o seguro privado americano gasta mais em administração do que com as cardiopatias e o câncer; seus custos elevam-se progressivamente, ameaçando quebrar os segurados através de altíssimos desembolsos.

Uma vez implantado no Brasil, como era previsível, o modelo americano reproduziu o mesmo desempenho. Processos coercitivos, como a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, foram igualmente instalados aqui. Os resultados, mais uma vez, pouco diferem dos norte-americanos. Em 2014, pelo terceiro ano consecutivo, os planos de saúde lideravam o elenco dos setores mais reclamados pelos consumidores.  No estado de São Paulo, 84% dos usuários relataram problemas com seus planos nos últimos dois anos.

A hegemonia da gestão política – A gestão da saúde no Brasil é hoje dominada pela ingerência política e pela banalização do conhecimento.  Interesses individuais e grupais prevalecem em prejuízo do esforço profissional planejado e organizado para atender às necessidades de saúde do cidadão. Estão presentes em ações de vulto, como a destruição da medicina previdenciária, e nas de menor porte, como a contratação de agentes desqualificados por prefeitos ávidos por benefícios eleitorais. Constituem, inequivocamente, a principal justificativa para a grave ineficiência do setor, causando, de acordo com a OMS, um prejuízo de 20 a 40% dos recursos que lhe são destinados.

Verifica-se em casos, como o da burocracia estatal federal, amiúde dirigida por ministros nomeados exclusivamente em troca da compra de poder político, que se mostra incapaz de utilizar, sequer, os recursos orçamentários que lhe são destinados. Interesses de natureza partidária, fisiológica, ideológica, corporativista e eleitoral proliferam livremente. A designação de gestores sem qualquer formação na área, a descontinuação do planejamento pela alternância no poder de facções rivais, a falta de integração entre diferentes níveis da administração pública ou entre municípios vizinhos por rivalidades políticas inviabilizam uma boa administração. Destacamos a seguir, dois episódios que responsabilizam as ingerências políticas pelos graves prejuízos causados à população, no âmbito do combate ao Aedes aegypti.

“A politicagem levou a saúde pública brasileira para a UTI, ao estado gravíssimo em que nos encontramos”. Com estas palavras o entomologista Dr. Milton Moura Lima, participante do notável e vitorioso combate ao Anopheles gambiae, transmissor da malária que vitimou milhares de nordestinos na década de 40, iniciou sua participação no debate “Dengue no Brasil” organizado, em 1998, na FIOCRUZ-RJ. Ele atuou no Brasil e em outros países a serviço da OMS, onde acumulou grande experiência no combate a vetores de diversas doenças. A acusação do Dr. Milton incrimina a nociva atuação de natureza política pela desestruturação da saúde pública brasileira, abrindo as portas para a catastrófica infestação do Aedes aegypti que ora se verifica no país.

No mesmo sentido aponta a denúncia do Prof. Gastão de Souza Campos, presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva: ”a falta de integração entre municípios, estados e a União no combate ao Aedes inibe a implementação de ações sincronizadas”. A rivalidade entre facções políticas detentoras do poder nos diferentes níveis da administração pública é a principal responsável pela aludida falta de integração. Assim, vamos entendendo as verdadeiras causas da incontida proliferação do vetor no Brasil, verificada nos últimos 30 anos. Elas não são pontuais; ocorrem de forma habitual e generalizada na rede pública de saúde.

Mais uma ação de grandes proporções e de cunho estritamente político diz respeito ao programa saúde da família. Criado com o propósito de incluir, num único programa, a assistência primária e a experiência chinesa dos pés descalços, foi questionado logo em seu início. É, de fato, inexplicável que se procure reproduzir indiscriminadamente no Brasil, país com gasto per capita em saúde quatro vezes superior ao chinês, uma estratégia concebida para atuar em comunidades extremamente pobres que hoje, na própria China, já parece ultrapassada. Melhor fundamentado, um programa inglês, voltado para os pobres, foi limitado às áreas com maiores índices de pobreza e por tempo limitado. Por isso, não causam surpresa as dificuldades que vão surgindo à medida que se procura implantar o programa, cuja aceitação parece restringir-se a municípios menores e com maiores índices de pobreza. Nos melhor estruturados, onde não se faz necessária a instalação de uma segunda rede, o novo programa tem gerado conflitos entre as equipes, competição e gastos adicionais.

Contudo, a maior aberração que bem ilustra os desmandos desse programa diz respeito à categoria de agente comunitário.  Ela constitui a única, entre tantas outras que integram a saúde, a ter suas prerrogativas inscritas na seção de Saúde da Constituição Federal. Esse fato, só pode ser atribuído a um robusto poder de lobby político, pois configura uma injustificável discriminação com as demais profissões da área que, por sinal, não devem perseguir esse deplorável objetivo corporativista. Ademais, os gastos decorrentes da iniciativa têm sido qualificados como insuportáveis pelos municípios e sua constitucionalidade está sendo contestada junto ao Supremo Tribunal Federal.

A substituição da demanda espontânea por visitas domiciliares compulsórias, também defendida pelo mesmo programa, constitui, a priori, outra medida inaceitável. Além de perdulária, retira do cidadão a condição de sujeito, transformando-o em objeto. Relata-se que, amiúde, os agentes ignoram o objetivo de suas visitas, às quais pode ser atribuído um caráter de invasão estatal. Em contraste, evitando maiores dispêndios, a OMS sugere a instalação de serviços em locais de maior densidade e afluxo populacional e respeitando a iniciativa do cidadão.

Lamentavelmente, em seus longos 22 anos de existência, o excêntrico programa não comprova seu intento de esvaziar os níveis secundário e terciário de atendimento, ao voltar-se para os saudáveis e desassistir os enfermos; entre 1998 e 2008 o percentual de pessoas que relataram internações hospitalares no ano anterior manteve-se em torno de 7%.

 

Avaliações do atual sistema brasileiro – Decorridos 26 anos de sua implantação, poucos indicadores melhoraram.  Entre esses, as reduções da mortalidade infantil e do tabagismo, iniciadas na década de 50, sofreram o impacto de fatores educacionais, ambientais e econômicos. Todavia, como regra, quase todos pioraram.

Deve-se destacar o desastroso aumento da prevalência da dengue, cujo vetor, em outros tempos, chegou a ser erradicado no país. O número de casos subiu de 27 para 293 por 100 mil habitantes entre 1990 e 2008. Em 2013, 1,6 milhão de pessoas foram acometidas pela doença, o que não impediu uma redução, de 363 para 143 milhões de reais, dos recursos empregados no combate ao mosquito. Os casos fatais e a extensão territorial infestada pelo Aedes aumentaram seguidamente. Medidas injustificáveis, como a contratação de um contingente de agentes de combate às endemias 8,3 vezes inferior ao dos polêmicos agentes comunitários, certamente favoreceram essa expansão. Ante à evidência de que novos vírus estavam sendo transmitidos, nada foi feito para impedir sua disseminação.  Somente a partir da trágica associação entre o zika e a microcefalia é que foram incrementadas medidas para o combate ao vetor.

Quanto aos fatores de risco, o tabagismo ainda responde pela principal causa de câncer masculino e milhares de mortes de origem vascular. Entre 2006 e 2012, o consumo abusivo de álcool elevou-se de 15,6 para 18,4% entre adultos com mais de 18 anos. A taxa de mortalidade por alcoolismo no país, revela um recente estudo da OPAS, encontra-se entre as maiores do continente americano. A mesma taxa, entre os usuários de drogas injetáveis, é uma das mais elevadas do mundo, somente superada pelos índices asiáticos. A prevalência de obesidade aumentou de 11 para 17% entre 2006 e 2012 e o excesso de peso de 43 para 51% no mesmo período. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia 83% da nossa população é sedentária.

Entre as doenças não transmissíveis, a mortalidade pelas enfermidades do aparelho circulatório, elevou-se de 159 para 174 por 100.000 habitantes no período 1990-2011. No mesmo intervalo, as mortes por neoplasia de mama e próstata aumentaram de 7,9 e 5,6 para 13,5 e 13,9, respectivamente.  A taxa de mortalidade por diabetes cresceu de 12,8 para 30 entre 1990 e 2012. As internações por essa moléstia elevaram-se de 6,44 para 7,36 entre 10.000 habitantes no período 1998-2012.

O repúdio da população – Invariavelmente, as pesquisas de opinião pública indicam que a saúde é avaliada pela população como um problema extremamente grave, ao mesmo tempo em que a reversão dessa situação é expressa como seu maior anseio. A parcela de pessoas que identifica o desempenho do setor como ruim ou péssimo é 10 vezes superior à que o considera bom ou ótimo2. Entre 10 demandas por atendimento, somente duas são atendidas em menos de 30 dias. A negação de acesso, disfarçada como fila de espera, promove mortes e mudanças de prognóstico.

A despeito dessas veementes manifestações, nossos dirigentes não se mostram capazes de promover as mudanças estruturais reivindicadas. Em 2014, a candidata eleita no pleito presidencial limitou-se a propor a instalação de médicos estrangeiros em localidades desprovidas de infraestrutura capaz de dar suporte ao trabalho médico. Em contraste, os chineses não se cansam de rever suas práticas e introduzir grandes mudanças para melhorar seu sistema de saúde. Da mesma forma, Alemanha e Inglaterra têm reformado seus modelos paradigmáticos, com o propósito de aprimorá-los.

O empenho chinês A primeira mudança ocorreu em 1949, com a tomada do poder pelo Partido Comunista, que promoveu a total estatização do setor e o programa dos pés descalços, compatível com a pobreza generalizada que ocorria àquela época. A partir de 1984 o país adotou uma economia de mercado, cujos princípios foram estendidos ao sistema de saúde. Os resultados foram desastrosos, dando origem a manifestações violentas dirigidas contra instituições e profissionais, semelhantes às atualmente registradas entre nós. Esse quadro levou os dirigentes chineses a implantar, em 2008, uma ampla reforma que introduziu o seguro social, hoje responsável pela metade dos recursos que financiam o sistema público do país. Dessa forma, já conseguiu estender a cobertura a 95% de sua população. Contudo, entre outras deficiências a superar, destaca-se uma atenção primária muito precária, hoje entendida pelos dirigentes como essencial à eficiência do setor.

Por conseguinte, fica evidente que, no que diz respeito às transformações introduzidas em seus sistemas, Brasil e China trilharam caminhos opostos. Ao mesmo tempo em que a China, partindo da estatização plena implantou seu seguro social, conferindo uma importância secundária ao mercado de seguros, no Brasil destruiu-se uma ampla estrutura previdenciária, construída ao longo de 70 anos, dando lugar a uma estatização radical que, paradoxalmente, abriu caminho à vultosa proliferação do seguro privado. Assim, nas atuais circunstâncias não podemos ignorar o exemplo da China. Tanto pelo dinamismo com que procura mudar para melhor, quanto pelo aparente acerto das últimas medidas.

Conclusão – A enfática condenação ao atual sistema de saúde pelo povo brasileiro, aferida pelas principais instituições de pesquisa de opinião pública do país, exige a adoção de mudanças estruturais urgentes. Esse contexto adverso deve ser atribuído a erros grosseiros como a extinção do seguro social, a adoção na totalidade do país de programa adequado para áreas de extrema pobreza e a montagem de uma estrutura que banaliza o conhecimento em favor do empirismo e da ingerência política.

Em conformidade com as reiteradas recomendações da OMS e com a experiência brasileira pregressa, um novo seguro social especificamente destinado ao financiamento da saúde, deve ser prontamente reimplantado no Brasil. Como em muitos países, a inclusão da parcela não segurada da população se fará através de recursos governamentais. O profissionalismo será consagrado e prevalecerá sobre o amadorismo e toda sorte de interferência desqualificada. Todos os programas em vigor deverão ser avaliados quanto à sua efetividade e resolubilidade. O pronto acesso aos cuidados oferecidos pela medicina atualizada receberá prioridade absoluta.

Ainda de acordo com a OMS, o país não pode deixar de considerar o aproveitamento de serviços qualificados já existentes. É o caso da proposta apresentada pela UNIMED nacional, que habilitaria cerca de 98.000 médicos cooperados para servir ao sistema público. Da mesma forma, a experiência da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco de Brasil, que assiste a cerca de 700.000 usuários espalhados pelo território nacional, expressa o padrão assistencial que pode ser implantado no país. Em 2012, assegurava-lhes acesso à medicina atualizada a um custo de R$ 3.350,00 por usuário, valor muito próximo ao PIB per capita investido em saúde no Brasil (US$ 943,00). Este dado indica que, com maior eficiência e sem maiores dispêndios, nosso povo pode ter acesso aos cuidados atualizados que efetivamente merece.


Leia o comentário de Carlos Henrique Assunção Paiva

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